动车事故系人祸列控设备未经现场测试上道使用

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2011年12月29日09:58
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　　■ 事故原因

　　设计缺陷审查不严处置不力

　　经调查认定，导致事故发生的原因是：

　　●通号集团所属通号设计院

　　在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱。

　　●通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。

　　●铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。

　　●上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

　　经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

　　■ 人祸

　　通号集团列控设备设计存在严重缺陷

　　中国铁路通信信号集团公司（简称“通号集团”）及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经测试查明：

　　从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。

　　从硬件设计看，LKD2-T1型列控中心设备主要存在两处设计缺陷，导致设备不符合安全防护要求。

　　●通号集团

　　总承包商履行职责不力

　　通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。

　　●通号设计院

　　列控产品质监管理失控

　　一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。

　　●通号设计院列控所

　　草率研发列控中心设备

　　一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。二是列控中心设备研发工作管理混乱。三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。

　　铁道部设备招投标多环节违规操作

　　铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。